Neuropatia Diabética

1) O que É Neuropatia Diabética?

As neuropatias diabéticas (ND) podem ser definidas como um grupo heterogêneo de disfunções do sistema nervoso periférico, atribuíveis unicamente ao Diabetes Mellitus (DM) e que podem afetar virtualmente todas as fibras nervosas do corpo, isto é, neurônios (nervos) sensoriais, autonômicos e motores. Os nervos são estruturas parecidas com fios elétricos que transmitem a sensibilidade e desencadeiam os movimentos do corpo ou controlam funções involuntárias (que independem da vontade como o batimento cardíaco, a digestão, a ereção e a evacuação). As neuropatias diabéticas constituem a complicação mais freqüente e perigosa do diabetes, pois é silenciosa e quando dá sintomas pode ser tarde demais, como veremos.

2) Quais são as causas da Neuropatia Diabética? O diabetes descontrolado pode precipitar o aparecimento da mesma?

O excesso de açúcar no sangue inflama muito os nervos (por isso também chamamos a neuropatia diabética de neurite diabética) provocando dores nos pés e alterações dos batimentos do coração e da pressão do sangue: tonturas ao levantar-se, fraqueza e cansaço ao realizar exercícios. Pressão do sangue ou pressão arterial é a força gerada pela contração do coração para manter adequada e constante a circulação do sangue através dos vasos. Eu costumo dizer que o açúcar em excesso no sangue é tóxico para os nervos da mesma forma que o excesso de álcool, isto é, ambos são neurotóxicos.

3) A neuropatia diabética divide-se em tipos? Se sim, em quantos e quais são eles?

Em primeiro lugar, dividimos as ND em :

SUBCLÍNICAS e CLÍNICAS

a) SUBCLÍNICA: não apresenta nenhum sintoma e é a forma mais comum (em torno de 80% dos portadores de neurite). È muito importante ressaltar que este tipo de ND somente pode ser descoberto através de exames clínicos (por exemplo, exame neurológico e testes de neurofisiologia ou de análise da variabilidade da freqüência cardíaca – VFC – por eletrocardiografia computadorizada).

b) CLÍNICA: apresenta alguma manifestação como câimbras ou dores nos pés (apenas 20% dos diabéticos portadores de neurite).

Em segundo lugar, também classificamos as ND conforme a localização anatômica. Assim, há 2 grandes subtipos:

a) – Difusas: quando há um acometimento generalizado ou sistêmico de todos os nervos periféricos: também conhecida como polineuropatia (PNP) clássica que é, de longe, a forma mais comum. Esta neurite sempre começa pelos dedos dos pés e, após alguns anos, acomete também pernas, coxas e finalmente (após 10 anos de evolução) as mãos. Caracteristicamente acomete os dois lados do corpo.

b) – Focais ou Multifocais: quando a lesão está confinada à distribuição de um único ou de vários nervos periféricos isolados.
Por exemplo, a chamada síndrome do túnel do carpo que acomete uma das mãos e a pessoa costuma acordar à noite com os dedos das mãos formigando.

4) Quais seus sintomas? Um paciente pode apresentar neuropatia diabética mesmo sem sentir que a possui?

Somente 20% dos pacientes com neurite diabética têm sintomas que podem variar desde um simples formigamento nos dedos dos pés até dores insuportáveis nas pernas que impedem o paciente de dormir a noite toda. Este tipo de dor nós chamamos de dor neuropática e é realmente uma das coisas mais difíceis de tratar em toda a medicina.
Felizmente, as pesquisas médicas caminham muito rapidamente neste campo e há grande esperança de novas drogas para os próximos anos.

5) A neuropatia diabética pode afetar todo o corpo? Uma mesma pessoa pode apresentar mais de um tipo de neuropatia?

Hoje sabemos que a neurite diabética é também um fator de risco para doenças do coração e colabora muito com a redução da qualidade de vida. Na primeira pergunta desta entrevista, eu me referi ao termo fibras nervosas autonômicas. Pois bem, a neurite diabética se inicia justamente por estas fibras (nervos) que, além de estarem espalhadas por todo o corpo, são as responsáveis por processos vitais e automáticos do nosso organismo. Por exemplo, a função sexual, a produção do suor, a eliminação da urina pela bexiga, a deglutição, a respiração e o próprio coração (pulso ou batimento cardíaco e pressão arterial).
Em nossos serviços temos visto muitos casos de pacientes diabéticos com mais de um subtipo de ND. Por exemplo, freqüentemente encontramos pacientes com uma mononeurite compressiva (túnel do carpo) junto com a neurite clássica (polineuropatia difusa).

6) Como é feito seu diagnóstico?

Talvez esta seja a pergunta mais importante de todas! O assunto é complexo tanto que atualmente temos na UNIFESP um protocolo só para o diagnóstico das neuropatias diabéticas.
É crucial frisarmos que o diagnóstico NUNCA deve basear-se somente nas queixas (sintomas) dos pacientes e SEMPRE devem ser realizados testes para avaliar-se a função dos nervos. Entre esses temos dois tipos:

1) O exame neurológico (para testar as sensibilidades térmica, dolorosa, vibratória e táctil) que pode ser realizado em qualquer consultório por médico treinado.

2)Testes que exigem aparelhos e preparo do paciente: análise da variabilidade da freqüência cardíaca ou VFC (como um eletrocardiograma) e testes neurofisiológicos (eletromiografia).

Na prática, para fechar-se o diagnóstico de neurite diabética, são necessárias duas condições: haver pelo menos dois testes alterados dos descritos acima e afastar-se outras causas de neurite (hipotiroidismo e hérnia de disco, por exemplo).

7) A neuropatia tem tratamento ou cura? Como deve ser feito seu tratamento? Ou o mesmo depende do tipo de neuropatia e partes afetadas?

O primeiro passo para o sucesso do tratamento das ND é um diagnóstico correto e realizado a tempo, isto é, logo nos primeiros anos do DM. A cura só é possível se a doença for diagnosticada bem no início e mesmo assim exigirá um controle mais rígido do DM e autodisciplina do paciente em termos de hábitos alimentares e estilo de vida saudável. EU SEMPRE DIGO QUE A MELHOR CURA É A PREVENÇÃO SEMPRE! Para tanto, deve-se zelar por um bom controle glicêmico (não só da glicemia de jejum, mas especialmente das glicemias pós-refeições) desde o início do DM.
Como há vários subtipos clínicos de neurite diabética é lógico que cada um tenha um tipo de tratamento diferente. È muito importante também afastar outras causas de neurite como hipotiroidismo, alcoolismo, hepatite, câncer e mesmo anemia.

8) A neuropatia diabética pode ser prevenida?

Sim, com certeza! Desde que diagnosticada a tempo, ou seja, logo nos primeiros 3 a 5 anos do início do DM (vide acima na resposta da pergunta 7). È crucial conscientizar todos os diabéticos e profissionais da saúde que lidam com DM que a neurite diabética é a complicação crônica mais comum do DM e que sua evolução é inexorável, se não for diagnosticada a tempo. Ou seja, se descoberta muito tardiamente, não haverá mais nada a fazer para preveni-la ou curá-la.

9) É comum chegar ao consultório pacientes com neuropatia adiantada e que somente através do diagnóstico da mesma descobrem estar diabéticos?

Esta pergunta é bem interessante, pois se fosse realizada há alguns anos atrás eu diria simplesmente não. Entretanto, hoje sabemos que a neurite diabética pode preceder o diabetes. Parece contraditório, mas não o é. Veja, recentemente examinei um colega neurologista que vinha apresentando formigamentos e mesmo dores nos pés e pernas há algum tempo. Ele já havia passado por vários outros colegas sem que descobrissem qualquer doença. Resolvi então ir mais a fundo e submeti-o a um exame de curva glicêmica (TOTG ou GTT) e mais um teste que agora já estamos realizando no Brasil chamado Análise Espectral da Variabilidade da Freqüência Cardíaca ou VFC (parece complicado, mas trata-se de um eletrocardiograma computadorizado). Não deu outra e descobrimos, finalmente, que o nosso colega era pré-diabético e bastou um regime alimentar e perder uns “kilinhos” para as dores que tanto o incomodavam desaparecerem.

10) O Sr pode comentar como se comporta a neuropatia já instalada em pacientes que, seja por meio de bomba de infusão de insulina, transplante de pâncreas ou mesmo cirurgia bariátrica, alcançaram a normoglicemia?

O resultado vai depender sempre da gravidade da neuropatia, ou seja, do grau de reversibilidade da mesma. Em relação ao transplante de pâncreas e ao transplante duplo (pâncreas e rim simultaneamente), os resultados não têm sido muito bons justamente porque estes pacientes, em geral, são diabéticos do tipo 1 com uma longa evolução (15 a 25 anos) e, quando são transplantados, a neurite está muito avançada e o máximo que se consegue é estabilizá-la (deter a sua evolução), após 2 a 3 anos do transplante.
Em relação à bomba de infusão e à cirurgia bariátrica, não há dados definitivos ou seguros na opinião da comunidade científica, atualmente, que nos permitam afirmar algo definitivo.

11) O fumo ou a utilização de álcool por parte de um paciente diabético com neuropatia pode piorar seu quadro neuropático?

Sem dúvida! A tal ponto isto é verdade que os piores casos que já vi de ND eram sempre de pacientes que também apresentavam antecedentes importantes de alcoolismo e tabagismo. Costumo dizer que DM e cigarro são como o sol e a lua: não se combinam!

12) O rígido controle do Diabetes em um paciente portador de neuropatia diabética pode melhorar seu quadro em curto prazo? Ou é demorada a melhora?

Dependerá sempre do estágio em que a ND se encontra. Há casos bem iniciais que a dor ou os sintomas melhoram rapidamente após a estabilização do DM com o uso de insulina (neurite reversível). Porém, há casos onde o controle rígido pode piorar temporariamente a dor (neurite insulínica) ou não adiantar mais nada (neurite irreversível).

13) O Sr. poderia comentar quais são os avanços e novas Pesquisas sobre Neuropatia Diabética? Existe alguma perspectiva de lançamento de novos tratamentos para as dores causadas pela mesma?

Há muitas pesquisas e novidades nessa área que são realizadas com animais de experimentação e depois, infelizmente, não se mostram úteis para a aplicação clínica em humanos. Afinal, ser humano não é rato!
Brincadeiras à parte, creio que um dos maiores avanços está na área de DIAGNÓSTICO PRECOCE (“early detection”). Também na UNIFESP estamos padronizando os valores normais de um exame inédito no Brasil: a análise da VFC. Este exame serve justamente para o diagnóstico precoce da neurite autonômica cardíaca que é sempre silenciosa e, felizmente, reversível se diagnosticada a tempo.

Novas drogas, tanto para reverter a neurite como para tratar a dor neuropática, estarão disponíveis nos próximos anos.

CONCLUSÃO:

As neuropatias diabéticas estão entre as complicações mais comuns do diabetes, embora muitos casos permaneçam não diagnosticados por falta de um exame cuidadoso e também pelo fato da maioria dos pacientes serem assintomáticos inicialmente (é uma doença silenciosa). Por exemplo, se hoje nós tirarmos uma foto de 100 pessoas diabéticas residentes em São Paulo, 50 destes são portadores de neurite e a maioria não o sabe. O grande problema é que somente 10 destes 50 apresentam algum sintoma nos pés (formigamento, emborrachamento ou sensação de “colcha de algodão”, queimor) e de 7 a 8 (15%) apresentam realmente dor importante e acabam buscando auxílio médico. E o que é pior, se estes 50 portadores de neurite olharem para seus pés, a maioria deles não encontrará nada de alterado.
Como a maioria dos pacientes é inicialmente assintomática, a evolução pode ser lenta e silenciosa até o aparecimento de complicações devastadoras: úlceras neuropáticas, gangrenas, amputações, impotência sexual, incontinências e disfunções cardíacas graves.
Todo paciente diabético deve, portanto, ter os pés examinados cuidadosamente (exame clínico e neurológico) pelo menos uma vez ao ano. Como a neurite é silenciosa e pode ser prevenida, justifica-se um esforço para detectá-la e tratá-la precocemente o que também pode ser realizado através de testes AUTONÔMICOS (por exemplo, análise da VFC).

PS: Conforme o consenso da Academia Americana de Neurologia (AAN) e da Associação Americana de Diabetes (ADA), realizado em 1992 e revisado em 2005, todos os diabéticos devem realizar, anualmente, os testes para pesquisa da neuropatia autonômica cardíaca.
Referências: Diabetes Care 1992;15(Suppl.3):1095. Diabetes Care 2005;28(4):956.

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